Dipyridamole : Prévention efficace des accidents thrombotiques artériels
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Synonymes
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Le dipyridamole est un agent antiplaquettaire puissant indiqué dans la prévention secondaire des accidents ischémiques cérébraux et des accidents thromboemboliques artériels. Ce médicament agit par inhibition de la phosphodiestérase et blocage de la recapture de l’adénosine, entraînant une augmentation de l’AMP cyclique intraplaquettaire et une inhibition de l’agrégation plaquettaire. Son mécanisme d’action unique en fait une option thérapeutique précieuse dans la stratégie antithrombotique, particulièrement chez les patients présentant une contre-indication ou une intolérance aux antiagrégants plaquettaires conventionnels. Son profil d’efficacité et de sécurité est bien établi grâce à des décennies d’utilisation clinique et d’études randomisées.
Caractéristiques
- Principe actif : dipyridamole
- Classe pharmacothérapeutique : antiagrégant plaquettaire
- Formes galéniques : comprimés à 75 mg et 100 mg, comprimés à libération prolongée
- Mécanisme d’action : inhibition de la phosphodiestérase et blocage de la recapture de l’adénosine
- Demi-vie d’élimination : 10 à 12 heures
- Biodisponibilité : 37 à 66% (forme orale)
- Liaison protéique : 91 à 99%
- Métabolisme : hépatique (cytochrome CYP2C19)
- Excrétion : principalement biliaire
Avantages
- Réduction significative du risque d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques récurrents
- Mécanisme d’action complémentaire à l’aspirine, permettant une synergie thérapeutique
- Profil d’effets secondaires généralement favorable avec une incidence faible de saignements majeurs
- Possibilité d’utilisation chez les patients intolérants à d’autres antiagrégants plaquettaires
- Formulation à libération prolongée permettant une administration biquotidienne
- Large marge thérapeutique avec une surveillance biologique minimale requise
Utilisations courantes
Le dipyridamole est principalement indiqué dans la prévention secondaire des accidents ischémiques cérébraux transitoires ou constitués. Il est utilisé seul ou en association avec l’aspirine selon les recommandations des sociétés savantes de neurologie et de cardiologie. Certaines études soutiennent son utilisation dans la prévention de la thrombose sur valves cardiaques mécaniques, bien que cette indication soit moins courante. En pratique clinique, il est souvent réservé aux patients présentant une contre-indication ou une intolérance à l’aspirine, ou en complément de celle-ci lorsque le risque thrombotique est particulièrement élevé.
Posologie et administration
La posologie standard pour la prévention secondaire des accidents ischémiques cérébraux est de 200 mg deux fois par jour sous forme à libération prolongée. Pour les comprimés conventionnels, la posologie est de 75 à 100 mg trois à quatre fois par jour. L’administration doit se faire de préférence une heure avant ou deux heures après les repas pour optimiser l’absorption. En cas d’association avec l’aspirine, la posologie de dipyridamole peut être ajustée à 200 mg deux fois par jour associée à de l’aspirine à faible dose (25 à 50 mg deux fois par jour). Chez les patients âgés ou présentant une insuffisance hépatique, une réduction de posologie peut être nécessaire.
Précautions
Une surveillance clinique régulière est recommandée, incluant un examen neurologique et une évaluation du risque hémorragique. Les patients doivent être informés des signes de saignement anormal (ecchymoses, saignements de nez prolongés, sang dans les selles ou les urines). Une prudence particulière s’impose chez les patients présentant une hypotension artérielle sévère, car le dipyridamole peut potentialiser les effets hypotenseurs. L’utilisation concomitante d’anticoagulants oraux directs ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens nécessite une évaluation rigoureuse du rapport bénéfice/risque. Un bilan hépatique périodique est conseillé en traitement prolongé.
Contre-indications
Hypersensibilité connue au dipyridamole ou à l’un des excipients. Insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C). Angor instable ou infarctus du myocarde récent. Sténose aortique serrée ou cardiomyopathie obstructive. Hypotension artérielle sévère non contrôlée. Hémorragie active ou trouble de l’hémostase sévère. Grossesse (sauf si bénéfice jugé supérieur au risque) et allaitement (le dipyridamole passe dans le lait maternel).
Effets indésirables possibles
Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés incluent : céphalées (30-40% des cas, généralement transitoires), vertiges (10-20%), troubles gastro-intestinaux (nausées, douleurs abdominales, diarrhée dans 10-15% des cas). Plus rarement peuvent survenir : hypotension artérielle, flush cutané, rash, aggravation d’une angor préexistant. Les complications hémorragiques (épistaxis, ecchymoses) sont généralement mineures et surviennent dans moins de 5% des cas. Des cas exceptionnels de thrombopénie ou d’anémie hémolytique ont été décrits.
Interactions médicamenteuses
Inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire (aspirine, clopidogrel) : potentialisation de l’effet antiagrégant et du risque hémorragique. Anticoagulants oraux (warfarine, AOD) : augmentation du risque de saignement. Inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildénafil, tadalafil) : potentialisation des effets vasodilatateurs. Adénosine : potentialisation et prolongation des effets cardiovasculaires. Cholestyramine : réduction de l’absorption du dipyridamole. Inhibiteurs du CYP2C19 (oméprazole, fluconazole) : possible augmentation des concentrations plasmatiques.
Dose oubliée
En cas d’oubli d’une dose, celle-ci doit être prise dès que possible, sauf s’il est presque l’heure de la dose suivante. Dans ce cas, ne pas prendre la dose oubliée et reprendre le schéma posologique habituel. Ne jamais doubler la dose pour compenser une dose oubliée. La régularité de la prise est importante pour maintenir une inhibition plaquettaire optimale. En cas d’oubli répété, consulter le médecin pour évaluer l’observance thérapeutique.
Surdosage
Les symptômes de surdosage incluent : vasodilatation périphérique marquée avec hypotension, flush, sensation de chaleur, nausées, vomissements, faiblesse, vertiges. En cas de surdosage massif, risque d’insuffisance circulatoire. Il n’existe pas d’antidote spécifique. La prise en charge est symptomatique : monitorage hémodynamique, remplissage vasculaire si hypotension, traitement des symptômes. L’hémodialyse n’est pas efficace compte tenu de la forte liaison protéique. En cas de surdosage intentionnel, une hospitalisation en unité de soins intensifs est recommandée.
Conservation
Conserver à température ambiante (15-25°C), à l’abri de l’humidité et de la lumière. Tenir hors de portée des enfants. Ne pas utiliser après la date de péremption indiquée sur l’emballage. Les comprimés doivent être conservés dans leur emballage d’origine pour les protéger de l’humidité. En cas de déconditionnement, la stabilité du produit n’est plus garantie au-delà de 30 jours.
Avertissement
Ce document est une information médicale et ne remplace pas l’avis d’un professionnel de santé. La prescription de dipyridamole doit être effectuée par un médecin après évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque. L’automédication est formellement déconseillée. Les informations contenues dans cette notice sont basées sur les données disponibles à la date de rédaction et peuvent être sujettes à modification. En cas de doute, consulter un médecin ou un pharmacien.
Avis d’experts
Les études ESPRIT et ESPS-2 ont démontré l’efficacité du dipyridamole dans la prévention secondaire des AVC, avec une réduction relative du risque de 18 à 37% selon les populations étudiées. L’association dipyridamole-aspirine montre une réduction supplémentaire de 23% du risque d’événements vasculaires comparée à l’aspirine seule. Les recommandations de l’American Heart Association/American Stroke Association positionnent le dipyridamole comme une alternative valable à l’aspirine ou au clopidogrel en prévention secondaire. La tolérance à long terme est généralement bonne, avec une persistance thérapeutique satisfaisante malgré la fréquence initiale des céphalées.